TARIF RETRIBUSI PELAYANAN BARU 2022
TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA BADAN PELAYANAN UMUM DAERAH
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUMAS
|
A. |
PELAYANAN RAWAT JALAN |
|||
|
No. |
Jenis Pelayanan |
Tarif (Rp) |
Keterangan |
|
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
|
|
1 |
Pemeriksaan Kesehatan Dasar |
10.000 |
|
|
|
a) Pemeriksaan Umum |
||||
|
b) Pemeriksaan Gigi |
||||
|
c) Pemeriksaan KIA-KB |
||||
|
2 |
Pelayanan pemeriksaan kesehatan untuk sekolah / mencari kerja (Surat Keterangan Sehat dari Dokter) |
15.000 |
|
|
|
3 |
Pelayanan pemeriksaan kesehatan untuk calon pengantin |
15.000 |
|
|
|
4 |
Konsultasi Sanitasi/ Kesehatan Lainnya |
10.000 |
|
|
|
B. |
PELAYANAN GAWAT DARURAT |
|||
|
No. |
Jenis Pelayanan |
Tarif (Rp) |
Keterangan |
|
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
|
|
1 |
Pemeriksaan |
|
|
|
|
a) Pagi (07:00 s/d 14:00) |
10.000 |
|
||
|
b) Sore (14:01 s/d 21:00) |
15.000 |
|
||
|
c) Malam (21:01 s/d 06:59) |
20.000 |
|
||
|
2 |
Pemasangan infus |
25.000 |
|
|
|
3 |
Bedah minor (di RINCI) |
Sesuai tarif tindakan |
|
|
|
4 |
Stabilisasi pra rujukan (paket) |
175.000 |
|
|
|
C. |
PELAYANAN HOME CARE |
|||
|
No. |
Jenis Pelayanan |
Tarif (Rp) |
Keterangan |
|
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
|
|
1 |
Kunjungan Home Care |
|
|
|
|
a) Perawat/ bidan/ tenaga penunjang medik |
35.000 |
|
||
|
b) Dokter Umum |
45.000 |
|
||
|
c) Dokter Gigi |
45.000 |
|
||
|
2 |
Tindakan |
|
|
|
|
a) Perawat/ bidan/ tenaga penunjang medik |
Sesuai tindakan yang dilakukan |
|
||
|
b) Dokter Umum |
|
|||
|
c) Dokter Gigi |
|
|||
|
D. |
PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK |
|||
|
No. |
Jenis Pelayanan |
Tarif (Rp) |
Keterangan |
|
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
|
|
1 |
Pelayanan ANC/PNC Terpadu |
10.000 |
|
|
|
2 |
Persalinan pervaginam normal oleh bidan |
700.000 |
|
|
|
3 |
Persalinan pervaginam normal oleh dokter |
800.000 |
|
|
|
4 |
Penanganan persalinan dengan komplikasi |
950.000 |
|
|
|
5 |
Pelayanan tindakan paska persalinan seperti placenta manual |
200.000 |
|
|
|
6 |
Sewa inkubator perhari |
120.000 |
|
|
|
7 |
Oksigen Headbox perjam |
10.000 |
|
|
|
8 |
Tindik |
20.000 |
|
|
|
9 |
Perawatan neonatus perhari |
25.000 |
|
|
|
10 |
Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal |
150.000 |
|
|
|
11 |
Penanganan komplikasi KB paska persalinan |
125.000 |
|
|
|
12 |
Pelayanan KB |
|
|
|
|
|
a) Pasang Spiral |
100.000 |
|
|
|
|
b) Bongkar Spiral |
70.000 |
|
|
|
|
c) Pasang Implant |
50.000 |
|
|
|
|
d) Bongkar Implat |
50.000 |
|
|
|
E. |
PELAYANAN GIZI |
|||
|
No. |
Jenis Pelayanan |
Tarif (Rp) |
Keterangan |
|
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
|
|
1 |
Konsultasi Gizi |
10.000 |
|
|
|
F. |
PELAYANAN PEMERIKSAAN KESEHATAN HAJI |
|||
|
No. |
Jenis Pelayanan |
Tarif (Rp) |
Keterangan |
|
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
|
|
1 |
Pemeriksaan dan pemantauan kesehatan haji |
|
Diluar pemeriksaan penunjang medis |
|
|
|
a) Pemeriksaan Umum |
10.000 |
|
|
|
|
b) Test Kejiwaan |
15.000 |
|
|
|
|
c) Test Kebugaran |
15.000 |
|
|
|
|
- Walk Test (6 minutes walking test) |
|||
|
|
- Rockport Test |
|||
|
G. |
PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL |
|||
|
No. |
Jenis Pelayanan |
Tarif (Rp) |
Keterangan |
|
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
|
|
1 |
Konsultasi Kesehatan Tradisional |
10.000 |
|
|
|
2 |
Akupresur |
40.000 |
|
|
|
H. |
PELAYANAN YANG MEMERLUKAN TINDAKAN |
|||
|
No. |
Jenis Tindakan Medis |
Tarif (Rp) |
Keterangan |
|
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
|
|
1 |
Pelayanan IVA/ IMS |
|
|
|
|
a) Pemeriksaan IMS |
30.000 |
|
||
|
b) Pemeriksaan IVA |
30.000 |
|
||
|
c) Tindakan koagulasi pra-kanker |
400.000 |
|
||
|
2 |
Biaya Operasi Kecil (Bedah Minor) |
|
|
|
|
a) Lipoma Kecil diameter < 5 cm, atero) |
30.000 |
|
||
|
b) Lipoma Sedang diameter 5-10 cm |
40.000 |
|
||
|
c) Lipoma Besar diameter > 10 cm |
50.000 |
|
||
|
d) Vercusa Simple/ Cuplak |
25.000 |
|
||
|
e) Circulasi Gips Tangan |
25.000 |
Tidak termasuk alat & bahan gips |
||
|
f) Circulasi Gips Tungkai |
25.000 |
Tidak termasuk alat & bahan gips |
||
|
g) Fiksasi Fraktur Tertutup/ Patah Tulang |
25.000 |
|
||
|
h) Kista Dermoid Kecil/Gelembung Kecil <5cm |
25.000 |
|
||
|
i) Kista Dermoid Sedang > 5 cm |
40.000 |
|
||
|
j) Veruca Multiple |
50.000 |
|
||
|
k) Ekstraksi Kuku |
30.000 |
|
||
|
l) Ekstraksi Corpus Alineum |
30.000 |
|
||
|
m) Eksisi |
30.000 |
|
||
|
n) Incisi |
25.000 |
|
||
|
o) Hecting 1-5 |
15.000 |
|
||
|
p) Hecting 6-10 |
30.000 |
|
||
|
q) Hecting > 10 |
50.000 |
|
||
|
r) Visum |
25.000 |
|
||
|
I. |
PELAYANAN TINDAKAN GIGI |
|||
|
No. |
Jenis Tindakan Medis |
Tarif (Rp) |
Keterangan |
|
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
|
|
1 |
Scalling per rahang |
50.000 |
|
|
|
2 |
Extracio (Pencabutan) |
|
|
|
|
a) Gigi susu tanpa injeksi |
10.000 |
|
||
|
b) Gigi susu dengan injeksi |
20.000 |
|
||
|
c) Gigi susu dengan injeksi (cytojet) |
35.000 |
|
||
|
d) Gigi tetap tanpa penyakit (penyulit) |
35.000 |
|
||
|
e) Gigi dengan penyakit/ komplikasi |
50.000 |
|
||
|
f) Operasi gigi miring/ impacted |
100.000 |
|
||
|
3 |
Konservasi/ Penambalan |
|
|
|
|
a) Sementara |
15.000 |
|
||
|
b) Tetap per lubang |
30.000 |
|
||
|
c) Penambalan dengan sinar |
50.000 |
|
||
|
d) Pengobatan syaraf/ Devitalisasi Pulpa |
35.000 |
|
||
|
e) Perawatan syaraf |
35.000 |
|
||
|
f) Insisi abses tanpa injeksi |
40.000 |
|
||
|
g) Insisi abses dengan injeksi |
50.000 |
|
||
|
4 |
Prostodonsi (Pembuatan Gigi Palsu) |
|
|
|
|
a) Gigi Pertama |
220.000 |
|
||
|
b) Pertambahan Tiap Gigi |
100.000 |
|
||
|
J. |
PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM |
|||
|
No. |
Pemeriksaan |
Tarif (Rp) |
Keterangan |
|
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
|
|
1 |
HEMATOLOGI |
|
|
|
|
a) Hemoglobin |
20.000 |
|
||
|
b) Eritrosit |
20.000 |
|
||
|
c) Leukosit |
20.000 |
|
||
|
d) Trombosit |
24.000 |
|
||
|
e) Hitung Jenis |
30.000 |
|
||
|
f) Gambaran Darah Tepi |
35.000 |
|
||
|
g) Laju Endap Darah (LED) |
20.000 |
|
||
|
h) Waktu Pendarahan (BT) |
15.000 |
|
||
|
i) Waktu Pembekuan (CT) |
15.000 |
|
||
|
j) Golongan Darah |
10.000 |
|
||
|
k) Hematokrit |
20.000 |
|
||
|
l) 1. Darah Lengkap Otomatis 3 diff |
68.000 |
|
||
|
2. Darah Lengkap Otomatis 5 diff |
80.000 |
|
||
|
m) Rhesus Faktor |
10.000 |
|
||
|
n) Retikulosit |
15.000 |
|
||
|
o) Malaria |
20.000 |
|
||
|
2 |
KIMIA DARAH |
|
|
|
|
a) Bilirubin total |
25.000 |
|
||
|
b) Bilirubin direk |
25.000 |
|
||
|
c) Bilirubin indirek |
25.000 |
|
||
|
d) Alkali Phospat |
25.000 |
|
||
|
e) Protein total |
25.000 |
|
||
|
f) Albumin |
25.000 |
|
||
|
g) Globulin |
25.000 |
|
||
|
- SGOT |
25.000 |
|
||
|
- SGPT |
25.000 |
|
||
|
h) Gama GT |
50.000 |
|
||
|
i) Ureum darah |
50.000 |
|
||
|
j) Kreatinin darah |
50.000 |
|
||
|
k) Asam Urat Darah |
50.000 |
|
||
|
l) Asam Urat (stick) |
20.000 |
|
||
|
m) Glukosa Darah |
50.000 |
|
||
|
n) Glukosa Stick |
20.000 |
|
||
|
o) Hb A1C |
100.000 |
|
||
|
p) Cholesterol Total |
40.000 |
|
||
|
q) Trigliserida |
50.000 |
|
||
|
r) Cholesterol HDL |
50.000 |
|
||
|
s) Cholesterol LDL |
50.000 |
|
||
|
t) Lipase |
60.000 |
|
||
|
u) Amylase |
60.000 |
|
||
|
v) Kalium |
50.000 |
|
||
|
3 |
IMUNOLOGI DAN SEROLOGI |
|
|
|
|
a) HbsAg |
50.000 |
|
||
|
b) Anti Hbs |
50.000 |
|
||
|
c) HIV |
50.000 |
|
||
|
d) Tes Kehamilan |
15.000 |
|
||
|
e) VDRL |
40.000 |
|
||
|
f) TPHA |
40.000 |
|
||
|
g) Widal |
35.000 |
|
||
|
h) Anti HCV Elisa |
55.000 |
|
||
|
i) Anti HIV Elisa |
55.000 |
|
||
|
j) DBD (IgG + IgM) |
85.000 |
|
||
|
k) DBD Ns1 |
105.000 |
|
||
|
l) Rapid tes leptospirosis |
55.000 |
|
||
|
m) Malaria manual |
60.000 |
|
||
|
4 |
KIMIA KLINIK (URINALISA) |
|
|
|
|
a) Berat Jenis Urine |
10.000 |
|
||
|
b) Bilirubin Urine |
45.000 |
|
||
|
c) Fisik (Volume, Bau, Warna) |
10.000 |
|
||
|
d) Glucose Urine |
10.000 |
|
||
|
e) Protein Urine |
10.000 |
|
||
|
f) pH Urine |
10.000 |
|
||
|
g) Sedimen Urine |
40.000 |
|
||
|
h) Test Bensidin |
20.000 |
|
||
|
i) Urine Rutin |
20.000 |
|
||
|
j) Urine Lengkap |
40.000 |
|
||
|
k) Urobilin |
25.000 |
|
||
|
l) Urobilinogen |
20.000 |
|
||
|
5 |
MIKROBIOLOGI |
|
|
|
|
a) Trichomonas |
15.000 |
|
||
|
b) Jamur |
15.000 |
|
||
|
c) Mikrofilaria |
40.000 |
|
||
|
d) Pemeriksaan telur cacing |
15.000 |
|
||
|
e) Plasmodium sp |
40.000 |
|
||
|
f) BTA |
30.000 |
|
||
|
g) GO |
20.000 |
|
||
|
h) Gram |
40.000 |
|
||
|
i) Diphteri |
20.000 |
|
||
|
6 |
Pemeriksaan Narkoba |
|
|
|
|
a) 3 Parameter |
60.000 |
|
||
|
b) 5 Parameter |
65.000 |
|
||
|
c) 6 Parameter |
75.000 |
|
||
|
K. |
PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA |
|||
|
No. |
Pemeriksaan |
Tarif (Rp) |
Keterangan |
|
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
|
|
1 |
EKG |
50.000 |
|
|
|
2 |
USG |
|
|
|
|
a) USG Tanpa Cetak |
50.000 |
|
||
|
b) Cetak USG perlembar |
15.000 |
|
||
|
3 |
Spirometri |
45.000 |
|
|
|
4 |
Oksigenasi |
10.000/jam |
|
|
|
5 |
a) Nebulizer 1 jenis obat |
40.000 |
|
|
|
b) Nebulizer 2 jenis obat |
50.000 |
|
||
|
6 |
Resusitasi cardiopulmoner |
40.000 |
|
|
|
7 |
Suction lendir |
20.000 |
|
|
|
M. |
PELAYANAN AMBULANCE |
|||
|
1. Dalam Jarak 5 (lima) kilometer pertama |
||||
|
a) Pagi (Pukul 07.00 - 14.00 WIB) |
||||
|
Dihitung satu kali angkut sesuai harga 5 liter bahan bakar minyak |
||||
|
b) Siang (Pukul 14.00 - 21.00 WIB) |
||||
|
Dihitung satu kali angkut sesuai harga 7,5 liter bahan bakar minyak |
||||
|
c) Malam (Pukul 21.00 - 07.00 WIB) |
||||
|
Dihitung satu kali angkut sesuai harga 10 liter bahan bakar minyak |
||||
|
2. Dalam jarak lebih dari 5 km berlaku ketentuan sebagaimana dimaksud pada |
||||
|
huruf a, ditambah 0,5 (nol koma lima) liter harga bahan bakar minyak per |
||||
|
kilometer tambahan dihitung pulang pergi. |
||||
KEPALA PUSKESMAS SUMBANG II
KABUPATEN BANYUMAS
LENI WURYANSARI
.
Komentar